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中医病历书写基本规范(关于卫生部对于门诊手册有那些规定)
2022-09-03 15:50新闻
简介 门诊手册还称为门诊病历。 卫生部和中医药管理局于2002年8月16日印发的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）第二章“门（急）诊病历书写要求及内容”规定： 第十一...
门诊手册还称为门诊病历。
卫生部和中医药管理局于2002年8月16日印发的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）第二章“门（急）诊病历书写要求及内容”规定：
第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
