医疗机构病历管理规定(对病历的保存有何规定)

《医疗事故处理条例》第16条规定：发生医疗事故争议时，死亡病例讨 论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当 在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医 疗机构保管。条例规定发生医疗事故时患者有权复印或复制客观性病历资料，主观性 病历资料不能复印或复制，只能在医患双方共同在场的情况封存，在进行医 疗事故技术鉴定时共同启封。死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级 医师查房记录、会诊意见、病程记录均属于主观性病历资料。由于主观性病 历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资 料，可以反映出医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识及其实施医疗 行为的主观动机，因此，在医疗事故技术鉴定中这部分病历资料对于判定是 否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。由于主观性病历资料易成为医患双方和医疗事故技术鉴定专家组关注的 焦点，因此，对其进行封存具有重要意义。首先，封存后可以防止病历资料被修改，保证原始病历资料的真实性。其次，当医疗事故争议进人诉讼程序 时，主观性病历资料也可能成为人民法院审理、判决的证据之一，而人民法 院的判决结果将直接影响到医患双方的切身利益。第三，通过封存可以增加 病历的可信度，有效地防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生。封存主观性病历资料时必须是医患双方共同在场。由于病历资料是专家 组进行医疗事故技术鉴定的直接证据之一，其真实性可以直接影响鉴定结论 的作出。因此，为了避免医患双方对证据真实性的质疑，只有在双方共同在 场的情况下，才能消除疑虑，保证鉴定工作的顺利进行。在场的医患双方当 事人应具有完全民事行为能力，均保证在2人以上。通常封存的病历应为原件，但是，如果发生医疗事故时患者的治疗过程 尚未终结，也可以封存复印件，封存复印件时医患双方可以共同加盖印记证 明。医疗机构负有保管病历的工作职责，具备保管病历的工作条件，并且在 医疗事故争议中具有重要的举证责任，因此，封存后的复印件由医疗机构负 责保管。同时，为了充分实现医患双方权利的对等，对封存病历进行启封 时，也要医患双方共同在场。对诊断不清、死亡原因不明的死亡病例，需要进行死亡病例讨论，应在 科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师的主持下，于患者死亡一 周内，围绕诊断、治疗、死亡原因进行死亡病例讨论，并将死亡病例讨论的 整理件归病历中装订保存。关于疑难病例讨论记录，由于生命科学的复杂，当前医学的发展中还存 在一些未知的领域，人们对某些疾病的发病原因、病理过程、诊治方法等尚 未完全认知，同时，由于人体个体差异而导致的疗效不同，甚至与预期效果 差异较大，因此，疑难病历讨论的重要作用日益突出，实现了具体问题具体 分析。疑难病例讨论记录在病历中目前主要以“科查房”。“科主任查房”、或 “专业组查房”形式记录，是上级医师查房记录的主要内容之一，一般是科 主任或副主任医师以上医师对诊断不清。治疗不顺利或危重的疑难病例进行 查房，根据具体情况组织讨论，解决疑难病例的诊断和治疗问题。关于病程记录、上级医师查房记录和会诊意见，住院医师要把重要情况记入病程记录中，同时，由于医疗工作实行三级医师负责制，住院医师还要记录上级医师查房情况。对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例还要进行会诊并记录会诊情况。

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